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MALTRAITANCE, VIOLENCES
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Violences sexuelles chez l’enfant
et l’adolescent de moins de 15 ans
Objectifs
Accompagner le mineur victime d’un traumatisme physique et psychique
particulier.
Gérer la victime tant du point de vue médico-légal (qualité et achemine-
ment des prélèvements) que sur le plan psychologique.
Reconnaître la parole de l’enfant, c’est reconnaître son existence : c’est le
début du soin.
Définition
Selon la définition adoptée par les associations de sauvegarde de
l’enfance, une violence sexuelle est : « Toute utilisation du corps d’un
enfant pour le plaisir d’une personne plus âgée que lui, quelles que soient
les relations entre eux, et même sans contrainte, ni violence physique. »
Les différents abus ont été divisés par le code pénal français en agressions
sexuelles, qui supposent l’emploi de la violence, de la contrainte, de la
menace ou de la surprise, et en atteintes sexuelles, qui sont exercées sur
des mineurs, sans violence, contrainte, menace, ni surprise, comme les
exhibitions qui leur sont imposées et qui sont le plus souvent purement
accidentelles et non répétitives.
Plus que jamais, les actes aux urgences, les observations ont une
importance médico-légale. Les professionnels de santé qui
prennent en charge la victime peuvent être appelés à témoigner
lors du procès en cour d’assises. La prudence et la rigueur
professionnelles s’imposent.
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Interrogatoire de l’enfant ou de l’adolescent
•
L’interrogatoire et l’écoute attentive peuvent être longs et difficiles avec
un enfant choqué, très jeune ou handicapé.
•
•
La prise en charge relationnelle initiale est prépondérante et doit être
menée parallèlement à l’examen médico-légal, précautionneux.
L’interrogatoire du mineur victime, pénible en raison des faits, devra
être fait par le plus petit nombre d’intervenants possible, prenant en
charge « de A à Z » l’enfant ou l’adolescent aux urgences.
Les mots précis de l’enfant doivent être notés, y compris les
expressions particulières.
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Premiers gestes
•
Il ne faut pas considérer l’enfant seulement dans sa situation d’enfant
abusé, c’est avant tout un enfant !
•
Un enfant en souffrance a besoin d’empathie, de chaleur humaine
avant tout geste technique.
•
•
Comme pour l’adulte, l’attente doit être la plus courte possible.
L’enfant à besoin d’être écouté, pas interrogé. Il a besoin de réconfort
et que sa parole soit entendue par les adultes comme un récit impor-
tant.
•
L’enfant doit être pris dans sa globalité. L’examen doit être complet et
ne doit pas être réduit à ses organes génitaux. Polariser l’attention sur
la zone génitale risque de focaliser l’enfant dans un statut d’abusé
sexuel, alors que le rôle du soignant et de l’aider à redevenir un enfant.
Des prélèvements sanguins peuvent être réalisés à la �n de
l’examen. Dès l’accueil de l’enfant, la mise en place d’une
pommade anesthésique locale type Emla doit être fait, en notant
bien sur le pansement l’heure de mise en place, pour rendre
indolore les prélèvements.
Prise en charge – Bilans, traitement
•
•
•
La relation de confiance doit être établie avec l’enfant. Le déroulement
de l’examen doit lui être expliqué.
L’examen ne doit pas être traumatisant, ni rajouter à une souffrance
déjà existante.
Le soignant en montrant qu’il s’intéresse à l’enfant peut ainsi contribuer
à réinvestir son corps, à le soigner et à le protéger.
Le bilan doit être réalisé par un médecin légiste en présence d’une
tierce personne, in�rmier(e) par exemple.
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Bilan traumatique médico-légal
L’examen médical essaie de mettre en évidence des traces de violences
physiques et péri-sexuelles (pubis, racines des cuisses…) observées dans
les attouchements, et des éléments formels témoignant d’une pénétration
sexuelle dans les cas de viol, plus fréquents chez les adolescents (déchirure
de l’hymen si la victime était vierge, lésions vaginales ou anales).
Les lésions traumatiques doivent être détaillées si elles existent. Du fait de
la nature particulière des violences sexuelles chez l’enfant, celui-ci est sou-
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vent examiné à distance des faits ou les violences sont rares (adulte auteur
et enfant victime très jeune mineur).
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Bilan gynécologique médico-légal
L’examen à la recherche de signes de pénétration sexuelle éventuelle com-
plète l’examen :
•
•
•
Pour la fillette prépubère, l’examen se fait en position de décubitus dor-
sal dite de la grenouille : étendue sur le dos, les jambes pliées et les
genoux écartés vers l’extérieur avec les talons collés près des fesses.
Une enfant de moins de trois ans peut parfois être examinée assise ou
couchée sur les genoux de la personne qui l’accompagne, infirmière ou
adulte en qui elle a confiance.
L’examen des cuisses, du pubis, des grandes et petites lèvres, du clitoris,
de l’urètre et de la fourchette postérieure permet de rechercher des tra-
ces de traumatisme récent (abrasion, ecchymose, pétéchie, hématome,
érythème, lacération) ou de lésions évoquant de possibles infections
sexuellement transmissibles.
•
•
•
L’examen gynécologique est d’abord un examen externe, car la majo-
rité des lésions peut être observée sans avoir recours à un examen gyné-
cologique habituel, surtout chez l’enfant prépubère.
Après un temps d’observation de la zone génitale, on sépare les gran-
des lèvres en y appliquant le pouce et l’index de chaque main et en fai-
sant une pression latérale vers les cuisses et postérieure vers le bas.
L’examen permet aussi de rechercher des séquelles d’anciens trauma-
tismes ou de traumatismes chroniques (béance du méat urinaire, cica-
trice, hypertrophie du clitoris ou du capuchon du clitoris, pigmentation
ou hypopigmentation, synéchies, dépression de la fourchette posté-
rieure…).
La recherche de mutilations sexuelles (ablation du clitoris, suture
des petites lèvres, etc.) accompagne l’examen médico-légal.
Si la victime est une jeune �lle vierge, l’examen va examiner
l’hymen à l’entrée du vagin et va y rechercher des déchirures
traumatiques récentes, avec usage d’une sonde à ballonnet (sonde
de Folley).
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Examen anal médico-légal
•
Si les violences sexuelles ont été anales, l’examen anal est réalisé si possible
en position genu-pectorale, au mieux en utilisant un colposcope grossis-
sant ou un système avec macroscopie agrandissant les détails des photo-
graphies.
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•
•
Si l’enfant est très jeune, l’examen est réalisé à plat ventre en position
dorsale.
On recherche les lésions péri-anales à type d’ecchymoses, d’éraflures,
de lésions traumatiques, puis on déplisse doucement la muqueuse
anale à la recherche de lésions, de déchirures, de béance éventuelle ou
d’une muqueuse anciennement déplissée.
•
L’examen à l’anuscope ne doit pas être réalisé chez l’enfant.
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Prélèvements à visée médico-légale
•
Il peut être utile de réaliser les écouvillonnages nécessaires à l’entrée du
vagin, dans le vagin. Ces écouvillonnages délicats sont de deux types :
–
écouvillons secs pour étalements sur lames à la recherche de spermato-
zoïdes (étalement que l’on fixe avec du spray) et conservation en con-
gélation (les écouvillons n’étant jamais fixés avec le spray !) pour
recherche ultérieure d’ADN pour typage génétique ;
–
•
écouvillons sur gélose pour examen bactériologique. Une recherche de
Chlamydia peut être réalisée avec frottis adéquat.
Les prélèvements sanguins qui sont pratiqués doivent être étiquetés de
façon soigneuse et comprennent, au minimum, les sérologies suivantes :
–
–
–
–
TPHA/VDRL ;
sérologie des virus VIH-1 et VIH-2 ;
sérologie de l’hépatite B ;
sérologie des virus herpès 1 et 2.
Surveillance – Évaluation
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Évaluation du soin
•
Si l’agresseur est extérieur à la famille, les parents devront aussi être pris
en charge ; ils se sentent coupables et ils sont souvent eux-mêmes trop
choqués pour être aidants pour leur enfant. Il faut chercher avec eux
des relais possibles pour le soutien de la famille.
Si l’agresseur est intrafamilial, l’enfant doit être protégé le jour
même : l’hospitalisation en pédiatrie est nécessaire. Au besoin, les
mesures de signalement et de protection doivent être mises en
route, selon les dispositions légales.
•
Il faut pouvoir redire à l’enfant que sa parole est importante, qu’en tant
qu’adulte soignant elle n’est pas remise en cause.
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•
Il faut répéter à l’enfant qu’il trouvera toujours de l’aide auprès des soi-
gnants, s’il en éprouve le besoin, le temps de son séjour aux urgences
ou en hospitalisation.
•
Il est essentiel de le ramener à sa vie d’enfant, à ses jeux, ses dessins ani-
més et héros préférés.
Fiche 80, Maltraitance : dépistage et conduite à tenir aux urgences.
Fiche 83, Violences sexuelles chez l’adulte.
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